В.С. Либенсон

Выявление туберкулеза как научно-организационная проблема

В науке об управлении понятие «проблема» трактуется как разрыв между существующим состоянием системы и желаемым. Сущность эффективного управления состоит в диагностике проблемы, в изыскании и реализации оптимальных способов перевода системы из первого состояния по второе. Рассмотрим под этим углом зрения некоторые аспекты функционирования системы выявления туберкулеза.

Организация выявления наряду с организацией лечения и организацией профилактических мероприятий, составляет триединый комплекс ведущих направлений борьбы с туберкулезом. К сожалению, эффективность сложившейся к настоящему времени системы выявления туберкулеза оставляет желать лучшего.

Несмотря на значительные финансовые затраты, создание в нашей стране мощного потенциала флюорографической службы, показатели выявления в ряде случаев остаются невысокими. Так, по отчетам некоторых областей из года в год активно, с помощью массовых осмотров выявляется лишь один из двух больных, взятых на учет; среди выявленных высок удельный вес деструктивных, в том числе фиброзно-кавернозных форм заболевания. По данным В. X. Бодарева (1975), среди поступивших в военный госпиталь 57% составляли больные, выявленные активно, при профилактических осмотрах и 43%, выявленные пассивно, при обращении к врачу с жалобами. В войсках обязательные флюорографические осмотры проводятся 2 раза в год, процент охвата достигает 95 — показатели практически недостижимые среди широких масс населения.

Конечно, ещё далеко не все резервы флюорографического метода выявления исчерпаны. Повсеместный переход па крупнокадровые флюорографы, численный рост парка флюорографов, повышение квалификации врачей-рентгенологов, двойное чтение флюорограмм, селективное проведение осмотров среди различных групп населения («группы высокого риска») и тому подобные мероприятия будут способствовать повышению его эффективности.

Однако у этого метода, как и у всякого другого, имеется своя разрешающая способность, объективно кладущая предел эффективности. Произведем элементарный расчет. Для этого введем несколько явно оптимистических условий. Будем считать своевременно выявленным пациента, заболевшего не более 6 месяцев назад. Известно, что для развития рентгенологической картины легочного туберкулеза достаточно одного месяца, для появления первых клинических симптомов - 2 месяцев. Примем также, что подавляющее большинство процессов, протекающих по деструктивному типу, за год без лечения трансформируются в фиброзно-кавернозные (у многих это происходит быстрее). Допустим, что мы один раз в 2 года осматриваем на туберкулез флюорографическим способом все население. Даже в такой ситуации мы можем рассчитывать на активное своевременное выявление не более 25% (6 месяцев от 24) всех заболевших; половина деструктивных процессов будет обнаружена в фиброзно-кавернозной стадии, если заболевшие своевременно сами не обратятся к врачу.

Конечно, в приведенной модели учтены далеко не все факторы, влияющие на показатели выявления. Однако анализ реальной ситуации в сочетании с приведенными выкладками убедительно показывает, что с помощью одного лишь метода массовых флюорографических осмотров в принципе невозможно достичь высокого уровня раннего выявления туберкулеза. Стремление добиться более полного и частого охвата населения флюороосмотрами наталкивается на высокую стоимость метода, дефицитность аппаратуры и материалов, организационные трудности, связанные с проведением осмотров в виде кампаний, с невозможностью полного охвата населения в сельской и труднодоступной местности и т. п. Метод флюородиагностики недостаточно специфичен в отношении туберкулеза, только у 53% отобранных на его основе лиц в дальнейшем подтверждается активный туберкулез легких (А. Димитриу, А. Зой, 1974).

Между тем, повышение эффективности системы выявления туберкулеза является одним из важнейших условий скорейшей ликвидации эпидемии. По мнению опрошенной нами группы ученых-фтизиатров, для существенного ускорения темпов снижения эпидемии необходимо добиться активного выявления не менее 80—90% заболевших. Особенно важно при этом как можно раньше выявлять бацилловыделителей— основной источник распространения туберкулезной инфекции.

Малая специфичность и высокая стоимость массового флюорографического скрининга послужила основанием для Комитета экспертов ВОЗ по туберкулезу высказаться против повсеместного его проведения (1960, 1965, 1975). Наиболее целесообразным способом диагностики в борьбе с туберкулезом признано бактериологическое исследование мокроты: прямая бактериоскопия мазков и культивирование микобактерий на питательных средах. Показатели специфичности этих двух методов по А. Димитриу и А. Зою равны 99,7 и 99,3%.

С помощью метода математического моделирования была определена относительная эффективность 60 различных видов мероприятий, относящихся к выявлению, лечению и профилактике туберкулеза (Ф. Гранди и У. А. Рейнке, 1975). Оказалось, что диагностика с помощью бактериоскопии дает наивысшее соотношение между результатами, выраженными в «годах здоровой жизни» излеченных или защищенных людей, и финансовыми затратами. Еще большего снижения затрат можно по-видимому достичь за счет повсеместного внедрения метода люминисцентной микроскопии.

Означают ли все эти данные, что и в нашей стране следует полностью отказаться от проведения массовых флюороосмотров населения? Мы считаем, что на данном этапе борьбы с туберкулезом этого делать не следует. Необходимо сохранить и развивать тот полезный вклад, который вносят фллюороосмотры. Нельзя также сбрасывать со счетов то обстоятельство, что массовые флюороосмотры позволяют выявлять больных с нетуберкулезными заболеваниями.

Однако, учитывая тот факт, что один метод массовых фллюороосмотров не решает проблемы раннего выявления всех заболевших туберкулезом, он должен быть обязательно дополнен другими способами.

Особенно большое значение приобретают:

• рентгенологическое обследование всех лиц, госпитализируемых в больницы;
• рентгенологическое и бактериологическое обследование посетителей поликлиник с характерной симптоматикой: субфебрилитет, длительный кашель, кровохаркание, повышенная потливость и т. п.;
• обучение фтизиатрами медицинских работников общей сети диагностике туберкулеза;
• регулярное (1 раз в 3—6 месяцев) бактериологическое обследование лиц из групп повышенного риска (контакты, «рентгеноположительные», работники тубучреждений, алкоголики, больные пневмокониозом, диабетом и др.);
• широкое применение средств санитарного просвещения для повышения осведомленности населения о проявлениях туберкулеза, методах профилактики и лечения;
• активное выявление лиц с «туберкулезной» симптоматикой при подворных (поквартнрных) обходах, осуществляемых работниками тубучреждений и общемедицинской сети.

На высокую эффективность активного поиска при подворных обходах указывают результаты исследований сотрудников Новосибирского НИИ туберкулеза МЗ РСФСР (И. Г. Урсов и др., 1970; И. Г. Урсов и др., 1972; Ф. Н. Волокитин, 1974). Так, в условиях сельского района Новосибирской области фельдшерами с помощью специально разработанных опросных листов было обследовано 97,3% жителей. При этом показатель выявления больных легочным и внелегочным туберкулезом в два раза превысил среднеобластной.

Во время контрольного флюорографического осмотра жителей участка, где подворные обходы проводились дважды, не было выявлено дополнительно ни одного случая заболевания.

Перед фтизиатрической наукой стоит неотложная задача: на основе изучения пределов возможностей существующих методов диагностики, их социально-медицинской и экономической эффективности разработать комплексную систему раннего выявления туберкулеза. Система должна быть ориентирована на применение в различных социально-демографических и климато-географических условиях страны, и в любом случае обеспечивать активное выявление не менее 80—90% больных преимущественно в ранних стадиях заболевания.

Опубликована в сб.: Комплексная характеристика состояния здоровья населения. М.,МЗ РФСФР, МНИИЭМ, 1978, 158-161.